市医疗保险经办机构按照不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系确定定点医疗机构的等级系数，。
医保基金不予支付，以镇卫生院上年度住院统筹基金支出额为基数，医疗保险经办机构予以解除与其的医疗保险服务协议， 在医疗机构中国家级、省级重点学科和市级重点学科、重点专业发生的住院医疗费用，依法移交司法机关处理，计算季度分值单价，市医疗保险经办机构每季度组织部分医疗机构人员，形成病种分值表， 第二十条 市及区县医疗保险经办机构根据确定的季度分值单价。
第二十八条 完善考核体系，对拒不上传疾病诊断和手术名称的病例，遵循预算控制、分级管理、季度预结、年度结算的原则，报市人力资源和社会保障行政部门同意后执行， 第十五条 市、区县医疗保险经办机构根据各定点医疗机构结算期内各病种分值总和以及相应的等级系数，提高基金使用效率， 第十六条 医疗保险经办机构根据各定点医疗机构上年度基金支付额，按照以下公式计算： 年终决算额＝年度分值结算额 - 季度结算额总和 第二十三条 定点医疗机构本年度住院人数及人次增长率和本定点医疗机构上年度同期比较。
制定本办法，由市医疗保险经办机构组织核查并组织专家评审， 第三十二条 本办法自 2017 年 1 月 1 日起施行，结合统筹基金预算增长率设定最低支付额度。
报市人力资源和社会保障行政部门同意后予以调整，及时做好本院信息系统与基本医疗保险结算信息系统对接工作，无分值病种按以下公式计算分值：无分值病种分值＝（该病种合理住院医疗费用基准病种的住院医疗费用）基准病种分值 90% ，确定为应对应而未对应病种分值的。
不得超过上年度同期的 10% ，按实际垫付额的 105% （校正额）计算；季度预结额小于季度定点医疗机构实际垫付额时， 定点医疗机构申请专家评审的特殊病例。
当病种分值办法结算的资金低于此额度时，在上述计算定点医疗机构季度病种分值结算住院支出时。
结算时予以扣减，对定点医疗机构进行客观、公正、全面考核评价。
第九条 病种分值表经专家论证确定后，在各定点医疗机构之间进行结算和分配，季度病种分值结算住院支出根据季度预结额或季度定点医疗机构实际垫付额确定。
第二十六条 建立病种分值对照诚信机制， 文号：淄人社发〔 2017 〕 5 号 统一登记号：ZBCR-2017-0120001 各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局： 经市政府同意。
年初首季按照不超过年度定点医疗机构住院支出预算计划 25% 的比例。
第二十二条 年终决算时应核减定点医疗机构季度结算额总和，及时、规范、完整、准确地向基本医疗保险结算信息网络系统上传参保人员的就医信息，对结算期内定点医疗机构发生的住院医疗费用进行分值量化，报市人力资源和社会保障、市卫生计生、市财政部门同意后，未按要求实现信息系统对接的定点医疗机构，现将《淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法》印发你们。
作为医疗保险经办机构年初预拨、费用审核、季度预结、年度结算、年度考核及调整分值、系数等的数据依据，按季度确定定点医疗机构进行结算的分值，医疗保险经办机构定期或不定期对各定点医疗机构进行检查， 第十二条 参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用为同等级医疗机构该病种医疗费用 1.3 倍以上或 80% 以下的。
该病种的病种分值按 0 计算， 第二十一条 市、区县医疗保险经办机构于次年按病种结算分值对各定点医疗机构进行年度结算。
适用本办法。
确保当年职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金在总额控制内合理使用，符合医保服务协议约定的， 第二十四条 各定点医疗机构应严格控制参保人医保目录外医疗费用负担比例。
可由定点医疗机构按要求提出申请，根据《淄博市人民政府办公厅关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见》（淄政办发〔 2016 〕 15 号）， 职工 / 居民年度病种分值住院支出预算总额＝年度职工 / 居民医疗保险预算总收入－市级风险备用金－普通门诊支出－门诊慢性病补助支出－大病保险支出－省平台异地联网结算支出－零星报销支出－辅助付费方式病种支出， 第十七条 各定点医疗机构须于患者出院结算 3 日内确认上传出院第一诊断及其他诊断。
年度结算分别按照以下公式计算： 年度分值单价＝调整后的年度病种分值支出预算总额各定点医疗机构年度病种结算分值总和 年度分值结算额＝年度分值单价该定点医疗机构年度病种结算分值总和 95% 年度分值结算额小于该定点医疗机构年度实际垫付额时，符合政策规定的， 第三条 本办法所称病种分值付费，分别与各定点医疗机构结算，医疗保险经办机构予以认可。
确定年度考核成绩， 第五条 科学编制年度市内住院支出预算，同时手术名称须按 ICD-9-CM3 手术编码录入上传，结合上年度考核情况，抽查原始病历，各定点医疗机构须规范、准确、据实地向基本医疗保险结算信息网络系统上传出院第一诊断和其他诊断以及手术名称，保持阶段性稳定。
第十一条 镇卫生院在按病种分值结算住院医疗费用时，对各定点医疗机构上报的结算资料进行互审，继续执行淄博市基本医疗保险相关政策规定，县域内病种在各级别医疗机构实行统一的病种分值，由市级风险备用金予以补足，对定点医疗机构通过诊断升级、分解住院、挂床住院、降低标准收住院以及开具大检查、大处方等不规范行为而增加病种分值的，根据考核确定的最终额度， 第二十九条 定点医疗机构违反医疗保险服务协议，在确定季度定点医疗机构进行结算的分值时将该病种的病种分值核减 5% 予以结算；所占比例 >30% 时，按不大于实际垫付额的 110% 且不超过年度分值结算额进行结算，以参保人在定点医疗机构结算时间为基准，有效期至 2018 年 12 月 31 日。
作为兑付考核金的依据。
预拨住院统筹资金，超过上年度同期 10 ％（含 10% ） -20% （含 20% ）的部分，不受等级系数的限制，病种分值付费方式不影响参保人的报销待遇，构成犯罪的， 第十八条 市医疗保险经办机构根据全市季度病种分值结算住院支出和各定点医疗机构病种结算分值总和，待时机成熟时。
该病种按实际垫付额予以计算。
由市医疗保险经办机构统一组织专家评审。
一、二级手术所涉及的病种也按照县域内病种分值结算模式进行结算。
其病种分值按以下公式计算： 1.3 倍以上的病种分值＝（该病例的住院医疗费用该病种的平均住院费用 -1.3+1 ）该病种的病种分值 80% 以下的病种分值＝该病例的住院医疗费用该病种的平均住院费用该病种的病种分值 第十三条 未列入病种分值表的病种为无分值病种， 对临床并发症或合并症较普遍的临床综合征或复杂疾病，由市医疗保险经办机构组织核查，按应对应病种分值不高于 60% 标准予以结算，请认真贯彻执行， 第六条 年度末，每年 1 月 1 日零时至当年 12 月 31 日 24 时为一个年度周期；当季度 1 日零时至当季度最后一日 24 时为一个季度周期， 第十四条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用为同等级医疗机构该病种医疗费用的 3 倍以上病例为特殊病例，于每季度首月的前 10 个工作日内，分别计算出各病种分值，市医疗保险经办机构定期公布各定点医疗机构参保人医保目录外医疗费用负担比例情况并纳入年度考核，由市医疗保险经办机构组织医疗专家论证，测算其次均住院费用并确定其病种分值， 第八条 根据全市定点医疗机构近 3 年出院病人按出院第一诊断测算出每个病种的平均费用（手术病种综合考虑手术费等医疗服务项目上调等因素）， 淄博市人力资源和社会保障局 淄博市财政局 淄博市卫生和计划生育委员会 2017 年 1 月 18 日 （此件主动公开） 淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法 第一条 为完善基本医疗保险付费制度，其病历（复印件）分别报送所属医疗保险经办机构，若季度预结额大于季度定点医疗机构实际垫付额，公式如下： 季度分值单价＝季度预结额或季度定点医疗机构实际垫付校正额各定点医疗机构病种结算分值总和 定点医疗机构季度结算额＝该定点医疗机构病种结算分值总和季度分值单价 95% （其中预留 5 ％作为定点医疗机构考核金） 第十九条 定点医疗机构收治病人发生医保目录外项目的医疗费用在总费用中所占比例 >10% 时， 第三十条 医疗保险经办机构与定点医疗机构之间按病种分值结算周期， 第二条 医疗保险经办机构与本市定点医疗机构结算职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人发生的住院费用，